张忠德哽咽落泪了!(附德叔新冠肺炎治疗经验)

作者: 弘广 分类: 名人点拨 发布时间: 2021-12-29 09:31 ė 6没有评论

张忠德,广州中医药大学副校长、广东省中医院副院长,国务院联防联控机制综合组副组长、国家中医药管理局应对新冠肺炎疫*情防控工作专家组副组长;先后十次出征,奔赴十省指导及一线抗击疫*情,组织防控救治工作。本片讲述了他在疫情救治工作中所秉承的理念、碰到的难题以及如何克服困难的大医精诚的精神及心路历程。

附张忠德治疗新冠肺炎心得体会浓缩版

一、辨病因病机

此次新型冠状病毒肺炎从根本上是由“疫”邪引起,加之武汉今年特有之“湿”邪为患,故以“湿毒疫”为其中医病名。本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺,基本病机特点为“湿、毒”,兼有“寒”“热”“瘀”“虚”夹杂。在岭南地区,湿邪容易化热、化火、化燥;在武汉地区,早期夹寒,亦迅速化热,但热象不甚。

疫毒不完全类同于六淫之邪,与湿相合,往往发展较快。虽夹黏滞之湿邪,亦可发病急骤,迅速传变。病位在肺,并以肺为核心,涉及脾胃,甚及心脑肾。

临证中观察到普通型转重型、重型转为危重型等预后不良的指标为:

(1)舌苔:开始从白转厚转黄,此乃郁而化热,湿热内闭。

(2)舌质:从淡、胖转边开始红、舌尖红,此为湿化火、化燥入营的表现。

(3)大便不通:疫毒容易内结入里。

(4)夜间睡眠差,出虚汗多。

(5)淋巴细胞下降,免疫指标下降。

因此,重症患者在平台期预后是否良好、能否向轻症转化及好转,临床务必抢占先机,尽早中医药介入,是治疗关键点。一旦热入心包,或深陷厥阴,则易出现神昏、惊厥、人亡等不治之症。

二、临证思路

“疫毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心病机,临证需考虑如下两方面。

(一)识别毒之轻重

一般起病2周内的患者,毒邪较重;舌苔厚腻,脉滑数或虚弱,毒邪亦较重;重症、危重症常见喘憋气促,大便不畅,小便短赤,无汗出或汗出肢冷,伴神昏烦躁、脉促等危急象,并伴有呼吸频率增快、血氧饱和度低、心动过速等体征。

实验室检查和胸部影像学检查判断:患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少;严重者外周血淋巴细胞进行性下降,乳酸进行性升高;重型、危重型常有炎症因子升高。胸部CT早期呈现多发小斑片影及间质改变;进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变。

(二)判断毒之部位

初起恶寒发热,邪在表;出现咳喘胸闷,邪在肺;心动过速,邪在心;恶心呕吐、胃腹胀满,邪在胃肠;大便不通,则邪在大肠;半身不遂、眼睑下垂,邪在脑;畏寒发热发作有时、疲乏、腹胀,邪在半表半里。临床也可根据长桑君脉法来定位毒邪最严重的部位,也就是邪正相争最为焦灼的地方,表现的脉象为“动脉”。

三、治则治法

总原则为扶正祛邪。“扶正”为中医辨证论治的核心,正虚为百病之由,正虚之处即为容邪之所,扶正为去病之要。因此,治疗原则如下:

(一)早治疗

早诊断,尽早使用中医药。

(二)重祛邪

“开鬼门,洁净府”“去宛陈莝”,宣肺祛湿透邪贯穿始终。

开鬼门,即宣发肺气,使毒从汗而解。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的清肺排毒汤被列入中医临床治疗期的首选方,其作用主要就是宣肺发汗。此外,桂枝汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、人参败毒散等均有该功用,医者可辨证用方。但要注意的是,解表要以微汗出为度,以免大汗伤阴耗气。

洁净府,即通利小便,可理解为祛湿化浊,使毒从膀胱而泄。助三焦气化可通利小便,健脾胃可助祛湿,固护脾胃也可以补养正气,促进康复。临床上可以使用达原饮、三仁汤、五苓散、藿朴夏苓汤等。但针对素体脾阳不振的患者,不能使用过于寒凉的药物,否则易伤阳气,还会导致湿邪加重。

“去宛陈莝”意为通腑泄浊,使毒从下而排。通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者,尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可,不可致患者排水样便,导致机体失水,阳气下陷。

此外,“有是症,用是药”,是中医几千年来的一个用药准则。尤其有兼夹症的时候,毒邪最难清除,必须把热、寒、湿、瘀、饮等与毒分而治之。因此,解毒药物如炙甘草、金银花、皂角刺、连翘、黄芩、升麻等的加入有助于发挥最大效能。

(三)防传变

用药先于病机病势,以阻止传变,防范其他脏腑的损伤。

素体较虚的患者,如年龄大,患糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病等,或使用了大量药物(抗生素、激素等)耗竭肾精,导致阳气亏损的患者,是治疗的难点所在。这些患者往往有呼吸困难、血氧低、病灶吸收慢等特点。

针对这类患者,在解毒的同时,也要将其原来的病邪分解出来,共同解决,让疫毒毫无生存的环境与空间。如本身肺功能不好的患者多为痰湿体质,要加半夏、橘红之类的化痰药物;糖尿病患者常以燥热为主,可加黄连、栀子等散热泻火之药。针对肾气升发受抑制,或功能受损的患者,要扶正祛邪以救肺,可用制附子、干姜等药物;针灸亦可快速提升正气,促使患者达到阴阳平衡,疾病则自然而退。

病情转归根据病患的正气及所感戾气的强弱大致有以下几方面:

①正强邪弱:经治疗或未治疗,可邪去正安,多见于轻型、普通型患者;

②邪盛正衰:易出现危重症,死症多,多见于危重型患者;

③邪正相当:此类患者,若治疗不当,易出现变证、坏证,多见于重型患者。

因此,治疗重点在祛湿,截断病势,防传变。用方当注意按阶梯用药,少许清热毒,兼顾全程扶正。扶正包括健脾益气,益气养阴;后期伤及阳气,当注意补气温阳为主。

另外,本次疫病应强调全程扶正,因为气虚贯通疫病全程。临床观察到,患者动一动就喘,动一动心率加快、每分钟次数从90到100多,患者很疲倦乏力,有汗出,甚至有些气虚严重的患者,汗多,夜晚需要换三套衣服,白天亦换三套衣服。气虚日久,必然损伤阳气,导致阳虚,表现为畏寒、腹泻,患者往往主诉“特别怕冷,脚也冷,肚子也冷,大便一开始比较稀的”。针对阳气虚,应在祛邪的基础上,全程给予少量温阳补气,全程灌独参汤,同时给予小剂量的附子、干姜、炙甘草,再结合藿香、陈皮、砂仁、五爪龙等祛湿醒脾,五脏六腑同时兼顾,既不伤脾也要固肾,固肾的同时要全程固气,这个非常重要。

五、辨治经验

(一)疫毒闭肺,湿热内蕴

临床表现:低热,大多身热不扬,多不伴恶寒,或无发热;干咳,痰少,乏力倦怠,纳差甚至恶心、大便溏;舌质多暗或边尖稍红,舌苔厚腻,脉滑。

肺气郁闭、鬼门不开,肺失宣降、水道不通,湿浊邪毒瘀堵,邪毒郁肺,郁而化热,治以宣肺祛邪、化湿排浊为法。

基本处方:麻黄8g,石膏30g,生薏仁30g,苍术15g,葶苈子15g,葛根20g,淡豆豉15g,藿香15g,桃仁10g,杏仁10g,神曲15g。

方以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤合三仁汤加减。解表以微汗出为度,以免大汗耗伤正气。早期截断病势,先安未受邪之地。但用方当注意避免大剂量清热解毒,否则易伤正气。

(二)正虚邪实,痰浊瘀阻

临床表现:倦怠乏力,面色㿠白,眼睑淡白,语声低微,动则气促,怕冷,出虚汗,胃纳不佳,手足偏凉,大便稀溏。舌淡暗,虚脉(脉细、沉细、沉弱、沉微)。

平素正气不足之人,邪盛正衰。寒湿疫毒之邪为患,外感致病,正气不足者其邪气逐渐深入,由表入里,且寒湿疫毒易伤阳气,容易导致胸阳不振,痰浊瘀阻。治法宜扶正救肺。

基本处方:熟附子10g,干姜15g,炙甘草20g,金银花10g,皂角刺10g。

救治为第一要素,若出现气虚、虚阳外脱者,可予独参汤。

方以四逆汤扶正,助肺恢复宣发肃降;佐以金银花、皂角刺清局部郁热,解毒祛瘀。同时,在四逆汤基础上可结合岭南道地药材如藿香、陈皮化痰祛湿,砂仁、五爪龙健脾益气。全程需注意补气为要,扶正方可救肺。

(三)热毒壅肺,痰热腑实

临床表现:面色油腻或暗红,胸部满闷,大便不通,烦躁不安,眼睑偏鲜红,怕热,手脚心热,夜眠差。舌苔黄腻或黄白腻,实脉(脉细弦、弦滑、弦实,尤其是右寸关脉)。

湿热邪毒郁结在里,肺与大肠相表里,腑气不通,导致热毒壅肺。肺朝百脉,毒邪由肺内陷营血,瘀血阻络,痰瘀内阻,容易出现急危重症。故应该重视祛瘀通腑,这也是逆转重症为轻症的关键所在。治法宜清肺排毒,攻下救里。

基本处方:柴胡30g,黄芩15g,桃仁10g,大黄10g。

通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者,尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可,不可致泻下太过,排水样便,导致机体失水,阳气下陷。

(四)正虚邪恋,痰湿内阻

临床表现:倦怠乏力,活动后气短、心悸,咳嗽,无痰或痰少色白,纳一般,自利不渴,四肢不温。舌苔淡或白(脉细滑尤其右寸关脉,或脉细、弱)。

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺。”脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾胃虚弱,中土不运,导致痰湿内阻,故见气短、心悸、咳嗽痰少色白。治宜健脾益气,温中散寒。

基本处方:人参10g,干姜15g,炙甘草20g,白术10g,瓜蒌皮10g。

方用理中汤培土生金,健脾化痰。

其他方法略;

本文摘录《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》,作者张伯礼张忠德邹旭。本篇作者张忠德,邹旭,郭建文,潘宗奇。本公众号旨在中医交流,发扬中医,如有侵权联系删除!

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